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Formulaire d'adhésion

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No. appartement (étage, escalier, ...)

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Courriel

Date souhaitée adhésion

Si souscription par recommandation Ambassadeur Mutuelle-Bretagne :

Nom et prénom ambassadeur

TELETRANSMISSION ENTRE LA SECURITE SOCIALE ET GENERATION

En complément de la télétransmission de mes décomptes de Sécurité sociale vers Génération, je souhaite en faire bénéficier :

Mon conjoint/concubin/pacsé

oui non (car il bénéficie de sa propre complémentaire santé ou mutuelle)

Mes enfants

oui non (car ils bénéficient de leur propre complémentaire santé ou mutuelle)

BENEFICIAIRE(S) A GARANTIR AU TITRE DE LASSURANCE COMPLEMENTAIRE SANTE

(Pour chacun : Nom, Prénom, Date de naissance, No. de sécurité sociale)

Adhérent :

Conjoint/concubin/pacsé :

Enfant à charge :

INSCRIPTION GRATUITE AUX SERVICES G+

Pour êtres prévenu par courriel des remboursements effectués :

Je souhaite être prévenu à l adresse suivante :

Je souhaite être prévenu à la fréquence suivante:

A chaque remboursement Toutes les semaines Tous les mois avec un récap. (PDF)

Code de sécurité